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直接口服抗凝药与其他药物的相互作用,JACC综述要点汇总

乐鱼官网APP下载 心血管常见问题心血管疾病用药常见问题心血管疾病药物 2021-07-25 03:37

DOAC类药物包括阿哌沙班、贝曲沙班、达比加群、艾多沙班和利伐沙班等。其与华法林和其他维生素K拮抗剂相比,具有更多治疗优势,包括疗效更快速,抗凝反应可预测,不需要常规实验室监测,且药物与食物及药物与药物的相互作用较少等。此外,与华法林相比,DOAC也具有更好的有效性和安全性。

尽管如此,DOAC像华法林一样,即使正确使用,也会引临床相关的出血。对于使用DOAC的患者来说,不正确的剂量会增加血栓形成和出血的风险。而不了解药物间相互作用是DOAC使用剂量不当的重要原因。

DOAC药物间相互作用机制

DOAC最常见的药物间相互作用是由细胞色素P450酶(CYP450)和/或转运蛋白渗透性糖蛋白(P-gp)介导的。药物可以是这些酶或转运蛋白中的一种或多种诱导剂或抑制剂。如果是酶抑制剂时,药物之间存在直接竞争,导致一种或两种药物的血清浓度升高。相反,酶诱导剂会导致血清浓度降低,从而可能降低药物的疗效。

CYP3A4是阿哌沙班(20%-25%)和利伐沙班(50%)的重要代谢介质,但基本不代谢其他DOAC。P-gp则是阿哌沙班、贝曲沙班、达比加群和利伐沙班的重要代谢介质。

ROCKETAF试验和ARISTOTLE试验的事后分析发现,三分之二的参与者(尤其是老年人)在服用DOAC药物的同时正在使用5种以上的其他药物,这大大增加了临床上药物相互作用的机会。

DOAC和抗心律失常药物

胺碘酮通过CYP3A4和CYP2C8代谢,是CYP3A4和P-gp的抑制剂。有药物相互作用研究表明,胺碘酮的使用可使达比加群和利伐沙班的水平升高,尤其是在肾功能下降的患者中。此外,胺碘酮还可能增加艾多沙班和贝曲沙班的水平,但对服用贝曲沙班患者的临床影响尚不确定。因此,服用以上DOAC药物的人群应避免同时使用胺碘酮。

决奈达隆可中度抑制CYP3A4和P-gp,显著升高达比加群水平,特别是对于中重度肾功能不全的患者。因此,对于中度肾功能不全(CrCl:30-50ml/min)的患者,应减少达比加群的剂量。虽然同时使用决奈达隆和Xa因子DOAC药物可能会导致后者水平升高,但尚未发现出血风险增加。但是,对于肾功能不全(CrCl:15-80ml/min)的患者,应避免同时使用决奈达隆和利伐沙班,同时建议在任何肾功能水平下将艾多沙班剂量减半。

DOAC和钙通道阻滞剂

地尔硫?和维拉帕米均为钙通道阻滞剂,可抑制CYP3A4和P-gp。在服用达比加群之前服用速释型维拉帕米,可导致达比加群药物水平显著升高。在许多中重度肾功能不全(CrCl<30-50ml/min)的患者中,应避免同时使用两种药物。与地尔硫?同时使用时,利伐沙班药物水平也会升高,因此建议在CrCl<80ml/min时避免同时使用。

DOAC和酶诱导剂

美国食品药品监督管理局药品包装建议,应避免将阿哌沙班和利伐沙班与P-gp和CYP3A4诱导剂(如利福平、卡马西平、苯妥英钠和苯巴比妥)同时使用。所有DOAC药物建议避免与其他酶诱导剂(如扑米酮)同时使用。

华法林可能具有相似的所有潜在DOAC的药物相互作用。因此,临床中需要进行国际标准化比值(INR)监测以确保华法林的药物水平是安全的,使其成为很多患者的优选。

结论

临床医生应关注DOAC与常用药物的相互作用问题,必要时,为保证安全,应调整DOAC剂量或停药。重要的是,应更多关注女性、年龄较大、体重较低或肾功能较差的患者,以减轻用药错误的风险。另外,抗凝门诊随访可能是解决这些问题的有效方法。

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