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以假乱真的“心脏病”

乐鱼官网APP下载 心血管常识心血管病理 2021-09-24 11:09

俗话说:“知人知面不知心。”我们的“心”的确是变幻莫测。在心胸疾病的诊断中,医生们发现,心脏病有时也有“假”,有的被认为是心脏病的患者其实是神经官能症,而有的被认为是胃病患者的其实是心脏病。那么作为一名心胸科医生,在工作中如何才能正确诊断,不被假象蒙蔽你的心呢?在此,我们特别请教了上海远大心胸医院的心内科主任杜修海,并为医生们归纳出了容易与心脏病混淆的疾病:心脏神经官能症,胃痛,带状疱疹,直背综合征,甲亢。

1.心脏神经官能症典型病例:郑小姐芳龄32岁,平时性格内向好静,沉默寡言。一年前曾因琐事与邻居争吵,被破口辱骂,心中好不气忿,闷闷不乐。此后,她经常感到胸闷、心慌,胸部有刺痛或隐痛感觉,呼吸不畅,需用力透一口气后方才感到舒服。特别是在情绪不佳时,症状更为明显。她自己怀疑患了心脏病,就到某医院心脏专科门诊诊治,经医生详细检查,并拍胸部X片,做心电图和超声心动图等检查,结果全部正常,医生诊断为“心脏神经官能症”,并加以劝慰,要求她解除不必要的思想顾虑,不要紧张,因为这不是真正的心脏病,而是“假心脏病”,是完全可以治愈的。

诊断要点:心脏神经官能症的诊断需在排除心脏器质性病变的基础上做出,诊断时宜慎重。应排除器质性心脏病如冠心病、心肌病或病毒性心肌炎等。本症常见于体弱病人,中青年女性多见。有焦虑、情绪激动、精神创伤或过度劳累等诱因。有植物神经功能紊乱的表现:如失眠,多梦,健忘等。2.胃痛典型病例:患者女性,44岁,多年来经常出现上腹部不适,伴有返酸、嗳气、心慌,曾按心脏病治疗,长期服用扩张血管药物,但症状不见好转。后经胃镜检查,发现病人患有十二指肠球部溃疡,采取治疗溃疡病的措施后,上腹部不适基本消失。

2.胃痛典型病例:患者女性,44岁,多年来经常出现上腹部不适,伴有返酸、嗳气、心慌,曾按心脏病治疗,长期服用扩张血管药物,但症状不见好转。后经胃镜检查,发现病人患有十二指肠球部溃疡,采取治疗溃疡病的措施后,上腹部不适基本消失。

诊断要点:

A.诱发原因:胃痛多由进食不当,如吃冷、硬、刺激性食物等,或因气候骤变诱发。心脏病所致的疼痛,主要见于冠心病。疼痛常因劳累或情绪紧张激动引起。

B.疼痛部位:胃痛发生的部位在上腹部,性质似烧灼感带闷胀感,平素多有返酸、嗳气现象。发作时一般不影响正常活动,病情常缠绵数日以至数周,采用解痉制酸药如胃舒平或注射阿托品等,即可奏效。心脏病疼痛部位在胸骨后,如刀割,有压榨感、沉闷感,且可窜至右上肢内侧或颈背部,常常迫使患者停止活动,持续数分钟或数小时,经休息或用药,如舌下含化硝酸甘油等即可缓解,多数人具反复发作史。3.带状疱疹典型病例:患者,女,71岁。主因侧胸痛入院。疼痛呈持续性隐痛,阵发性加重,尤以午夜明显,疼痛剧烈时病人感觉气促、胸闷、烦躁。有冠心病史1年,入院前3日给予消心痛治疗疼痛无缓解。入院检查,二尖瓣及主动脉瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音。超声心电图提示:左心扩大,左室肥厚,二尖瓣、三尖瓣小量返流,主动脉瓣钙化伴少量返流,二尖瓣腱索,乳头肌损伤左室顺应性减低,舒张功能减低,收缩功能正常低值。诊断为冠心病,不稳定型心绞痛进行治疗,症状时轻时重,用药3天,考虑是否有带状疱疹,检查胸部仍无皮疹,继而给予硝酸甘油静点维持,疼痛稍有缓解,但第三天夜间疼痛加重,查心电图无动态变化。再行体格检查见胸椎左侧5~6肋间有成簇不相融合的丘疹,充血,触痛明显。诊断为带状疱疹。调整用药治疗当天胸痛即消失,5日后痊愈出院。

3.带状疱疹典型病例:患者,女,71岁。主因侧胸痛入院。疼痛呈持续性隐痛,阵发性加重,尤以午夜明显,疼痛剧烈时病人感觉气促、胸闷、烦躁。有冠心病史1年,入院前3日给予消心痛治疗疼痛无缓解。入院检查,二尖瓣及主动脉瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音。超声心电图提示:左心扩大,左室肥厚,二尖瓣、三尖瓣小量返流,主动脉瓣钙化伴少量返流,二尖瓣腱索,乳头肌损伤左室顺应性减低,舒张功能减低,收缩功能正常低值。诊断为冠心病,不稳定型心绞痛进行治疗,症状时轻时重,用药3天,考虑是否有带状疱疹,检查胸部仍无皮疹,继而给予硝酸甘油静点维持,疼痛稍有缓解,但第三天夜间疼痛加重,查心电图无动态变化。再行体格检查见胸椎左侧5~6肋间有成簇不相融合的丘疹,充血,触痛明显。诊断为带状疱疹。调整用药治疗当天胸痛即消失,5日后痊愈出院。

诊断要点:带状疱疹的疼痛特点可以是刀割样、针刺样、过电样、烧灼样痛,也可以是顿痛、酸痛。需要先排除心脏病等其他相关疾病,并请有经验的皮肤科医生协助诊断。

4.直背综合征典型病例:女,21岁。因反复胸闷、心悸、头晕3年余,近1年来发作频繁,入院就医。1年来多次在医院门诊发现心脏杂音,X线正位胸片正常,拟诊先天性心脏病。平素身体健康。查体:胸廓扁平,胸椎生理弧度消失变直,肩胛间区内凹。心率86/min,律不齐,胸骨左缘第2~3肋间闻及Ⅲ级收缩期杂音,立位或深吸气时杂音减弱到Ⅱ级,仰卧位或在胸壁上加压,则杂音增强。心电图:窦性心律不齐。24小时动态心电图正常。彩色多普勒心脏及食管超声:轻度肺动脉高压,心内结构正常。X线胸片:前后位片心肺正常;左侧位片示胸椎平直,胸廓前后径与横径比值为0.35(正常平均值0.45)。确诊为直背综合征,对症治疗后症状缓解。

诊断要点:直背综合征的心脏杂音随体位改变而变化,且不伴心内结构器质性病变,临床医生要认真鉴别分析。侧位X线胸片对本病的诊断价值。侧位片见胸椎平直,胸廓前后径与横径比值缩小,是诊断本综合征的主要条件之一。

5.甲亢典型病例:不久前的一天夜里,某医院来了一位危重病人。病人家属一边搀扶着病人走进病房,一边迫不及待地说道:“医生,他是冠心病,您快给他看看吧!”原来,这是一位在其他医院被诊断为“冠心病”的病人,这天又“发病”了。虽然病人和家属都一致认为是冠心病发作,但医生仍然细心地追问了病人的情况,病人6年的甲亢病史立即引起了医生的注意。经过仔细的检查后,发现病人除了一些代表心衰的表现外,并没有双眼突出、甲状腺增大等甲亢的症状,但是甲状腺功能的检测证实了甲亢的存在。根据这些情况,病人的诊断明确了:甲亢、甲亢性心脏病、心脏增大、心衰,而以前“冠心病”的诊断显然是不恰当的。经过积极地抗甲亢及抗心衰治疗,病人的症状不久便缓解了。

诊断要点:甲状腺机能亢进能影响心脏功能,甲亢并伴随有房颤、心脏扩大、心力衰竭等症状时,可诊断为甲亢心脏病。

(实习编辑:李杏)

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